Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule – IFCE
Qu’est qu’une luxation récente de l’épaule ?
L’épaule est une articulation entre l’humérus et une cavité sur l’omoplate, appelée glène. La glène est entourée par un cartilage qui agrandit la surface de contact entre elle et l’humérus, ce cartilage s’appelle le bourrelet. L’ensemble de l’articulation est entourée par une poche (la capsule) puis par les muscles de la coiffe des rotateurs. L’épaule pour des raisons anatomiques est l’articulation du corps qui se luxe le plus facilement : l’emboîtement est très limité (25 à 35 % de contact entre les 2 os) et les ligaments sont faibles et souvent détendus. une luxation correspond au “déboîtement“ de l’articulation (lorsque le déboîtement est partiel on parle de subluxation).
Les luxations d’épaule concernent 1.7% de la population.
Dans 95 % des cas la luxation se fait vers l’avant, on parle de luxation antéro-interne. Dans quelques cas celle ci se fait en arrière, notamment lors de crises d’épilepsie, et parfois chez les patients hyperlaxes dans plusieurs directions, on parle d’instabilité multidirectionnelle. Nous n’évoquerons que les luxations antéro internes.
La première luxation survient lors d’un accident plutôt violent (sports, moto…), soit par choc direct vers l’avant soit par un mécanisme forcé du bras en abduction / rotation externe (position d’armé du bras) soit par une chute sur la main, corps en rotation. La première luxation survient dans 77 % chez des hommes, âgés de 20 à 35 ans.
Lors de l’accident, en se déboîtant, la tête arrache le bourrelet vers l’avant et détache la capsule habituellement fixée sur l’os. Une fracture du bord antéro inférieur de la glène peut survenir. L’absence fréquente de cicatrisation de ces lésions favorise alors les récidives, on parle d’instabilité de l’épaule qui peut être responsable de luxations récidivantes.
Quels sont les signes cliniques de la luxation d’épaule ?
- L’interrogatoire retrouve les circonstances précédemment décrites voir des antécédents de luxation.
- La douleur est toujours vive. Le patient se présente avec une épaule bloquée, bras en abduction rotation interne.
- L’examen montre un aspect de l’épaule en “épaulette” : vide sur le côté en raison de la vacuité de la glène et comblement du sillon delto pectoral en avant, par la tête luxée.
Que faire en cas de luxation ?
- Il ne faut pas insister pour allonger le patient, mais le laisser assis car la douleur est moindre.
- Il ne faut pas tirer sur l’épaule, mais se rendre si possible dans un service d’urgence orthopédique.
Le médecin doit avant toute tentative de réduction, rechercher des signes de complications- anesthésie du moignon de l’épaule correspondant à une atteinte du nerf axillaire
- déficit neurologique du membre supérieur correspondant à une atteinte du plexus brachial
- abolition d’un pouls correspondant à une atteinte artérielle rarissime dans ce contexte.
- Une radiographie doit être réaliser essentiellement pour éliminer une fracture associée qui risquerait de se déplacer lors d’une tentative de réduction intempestive.
- La réduction est réalisée. Plus elle est tentée tôt, plus elle est facile. La manœuvre doit être douce, au mieux après administration d’un décontracturant musculaire. Il faut éviter les tractions violentes sources de douleurs et d’appréhension. Par exemple, une technique consiste à ramener doucement le coude au corps et à mettre l’avant bras en rotation externe progressive. Dès la réduction obtenue le soulagement est immédiat. Il arrive que la réduction soit impossible aux urgences, il vaut mieux alors ne pas insister et réaliser la manœuvre sous anesthésie générale.
- Cas particuliers :
- Luxation irréductible : il existe vraisemblablement une interposition, l’intervention est souvent nécessaire
- Luxation incoercible : l’épaule se réduit mais se reluxe aussitôt, les dégâts sont majeurs, une intervention est souvent nécessaire
Que faire après la réduction ?
Une radiographie est réalisée qui permet de vérifier la bonne réduction et d’éliminer une fracture passée inaperçue.
Luxation
épaule réduite
- Le patient est ensuite immobilisé “coude au corps” par un bandage souple. Pour une première luxation la durée est de 3 semaines. Certains préconisent pour les patients de moins de 20 ans de porter la durée à 4 à 6 semaines. Ces patients présentent un fort potentiel de récidive, cette période plus longue permettrait une cicatrisation meilleure des lésions.
- Une rééducation est ensuite débutée qui permet de récupérer une bonne mobilité, de lever une appréhension et en renforçant les muscles antérieurs, de diminuer les risques de récidive.
Quelles sont les complications possibles ?
1 – Les complications immédiates :
- les complications artério nerveuses sont très rares et surtout retrouvées au cours d’accidents violents.
- La complication la plus fréquente est la lésion du nerf axillaire ou nerf circonflexe qui innerve le muscle deltoïde et s’occupe de la sensibilité du moignon de l’épaule.+++ En cas de lésion de ce nerf, la sensibilité de l’épaule est donc abolie ou diminuée et la mobilité en abduction (écartement du thorax) est très limité. Une réparation chirurgicale si la lésion est confirmée par un electromyogramme est nécessaire dans les trois mois qui suivent, si on veut espérer retrouver une abduction active correcte.
- une fracture de l’humérus peut être associée à la luxation.
- il peut exister une rupture de la coiffe des rotateurs. Ces lésions se retrouvent surtout après 40 ans et deviennent fréquentes au delà de 60.
2 – L’instabilité et les luxations récidivantes
- Il s’agit du principal risque à moyen terme, la récidive survient essentiellement dans les 2 premières années. Parmi les facteurs de risque, le plus unanimement reconnu est l’age du patient lors de l’accident. Plus le patient est jeune plus le risque est important (il est de 50% à 20 ans). Les autres facteurs sont plus discutés : l’importance du traumatisme initial (s’il est peu important, le risque est supérieur), la durée d’immobilisation (une durée de 6 semaines chez les jeunes diminuerait le risque), une fracture associée (un gros fragment de glène ou une encoche importante augmenteraient le risque).