Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de la main – IFCM
Quelles sont les origines de ces lésions ?
L’appareil fléchisseur des doigts longs comporte deux fléchisseurs par doigt, le fléchisseur commun superficiel FCS et le fléchisseur commun profond FCP. Ces tendons coulissent dans des gaines fermées et renforcées à certains endroits sous le nom de poulies.
Les fléchisseurs peuvent être le siège d’une lésion spécifique au niveau des poulies de renforcement des gaines digitales et tout particulièrement la poulie A2. Cette lésion se rencontre plus souvent chez les grimpeurs.
Plusieurs positions basiques sont répertoriées dans l’escalade :
- La position en « crochets », articulations interphalangienne proximale,- I.P.P- et interphalangienne distale, – I.P.D – fléchies; c’est une prise globale.
- La position « tendue », articulation I.P.P en extension et I.P.D fléchie.
- La position « arquée », articulation IPP en flexion et I.P.D en hyper-extension. Cette position génère des contraintes majeures d’arrachement des poulies, en particulier au niveau de A2 et A3, au cours d’une mise en charge brutale lors d’un changement de prise.
Quels sont les signes cliniques de cette lésion ?
Les circonstances de survenue sont stéréotypées : après un jeté lors d’ un changement de position ou une traction brutale en position arquée, le grimpeur ressent une douleur violente et perçoit et entend un claquement violent dans un doigt. Il s’agit le plus souvent du 3e et du 4e doigt, plus pour des raisons liées à la technique d’escalade qu’à l’anatomie digitale.
La douleur permet souvent la poursuite de l’ascension et redouble après l’arrêt de l’effort.
L’examen clinique réalisé précocement retrouve une douleur à la palpation de la face palmaire de l’I.P.P et un hématome local.
Trois grands tableaux se retrouvent :
- La rupture de poulie est partielle et les tendons fléchisseurs ne prennent pas la corde de l’ « arc » : c’est le cas de loin le plus fréquent.
- La rupture est complète et les tendons fléchisseurs prennent la corde et viennent se plaquer en avant contre la peau, lors de la flexion I.P.P. C’est une indication opératoire formelle car la cicatrisation physiologique ne peut pas alors se faire en bonne position anatomique.
- La rupture complète n’est pas certaine et c’est dans ce cas que les examens complémentaires sont nécessaires au diagnostic.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
La radiographie standard, centrée sur l’articulation I.P.P peut montrer des images indirectes qui traduisent la surcharge et l’hyper-sollicitation articulaire chronique et ancienne avec des géodes osseuses, un pincement et/ou une condensation articulaire, une hypertrophie des zones d’insertion capsulo-ligamentaires.
Le scanner ou l’I.R.M centré sur l’articulation, le doigt en position fléchi, de façon bilatérale et comparative fait le diagnostic.
Quelles sont les possibilités de traitement ?
Le traitement conservateur :
Il est indiqué en cas de rupture partielle, s’il n’y a pas d’effet « d’arc ». Il s’agit de la mise en place d’une « bague » circulaire et large, en plastique thermoformé, sur mesure, autour de la première phalange pour une période d’au moins 45 jours.
La reprise de l’activité sportive utilisant le membre supérieur ne peut pas se faire avant cette date et elle doit être accompagnée de mesure d’hygiène sportive formelle, en particulier concernant l’échauffement et l’hydratation. La syndactylie avec le doigt voisin n’est pas obligatoire et n’est en rien une protection réellement efficace.
Le traitement chirurgical :
Il est formellement indiqué en cas de rupture complète, s’il existe un effet « d’arc » en flexion. Cette intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale et en ambulatoire. par une incision cutanée brisée et située à la face palmaire du doigt.
Les vestiges de poulies ne sont pas utilisables pour la réparation. La reconstruction se fait soit en utilisant un fragment du ligament annulaire dorsale du carpe (prélevé par une courte incision à la face dorsale du même poignet) et fixé sur les moignons de la poulie rompue par des points ou des ancres, soit en utilisant un greffon tendineux régional.
L’immobilisation est de 45 jours. Elle est réalisée par une attelle en plastique thermoformable et sur mesure prenant le poignet fléchi à 45° et les métacarpophalangiennes des doigts concernés en flexion à 90°.
La flexion-extension du doigt est possible en passif ou en actif sans résistance.
La rééducation active est débutée au-delà du 45e jour.
Quel est le pronostic ?
Dans tous les cas de figures il est plutôt favorable chez la plupart des auteurs avec une reprise dans 9 cas sur 10.
La prévention de ce type d’accident repose sur un échauffement adéquat, avec une très bonne hydratation, la diversification des techniques de prise au cours de l’entraînement ou d’une ascension. Il faut se méfier aussi d’un état inflammatoire locorégional favorisant le risque de rupture, soit d’origine mécanique par hyperutilisation soit septique.
Quels sont les risques ?
Les risques génériques sont ceux de la chirurgie de la main avec la survenue d’une algodystrophie post-opératoire, les risques d’hématome, d’infection locale…
Les risques spécifiques sont :
- La re-rupture par échec de le réparation ; cela peut être du à la qualité des moignons des poulies, du greffon, des sutures.
- La non-efficacité de la réparation par détente de la néo-poulie.
- La raideur digitale par des adhérences locales.