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Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule – IFCE

 

Qu’est qu’une luxation sterno-claviculaire ?

L’articulation sterno claviculaire est le point d’attache de la  clavicule sur le sternum. Il s’agit d’une articulation mobile, dont les 2 parties sont solidement fixées par 4 ligaments : le sterno claviculaire antérieur, le sterno claviculaire postérieur, le costo claviculaire, l’inter claviculaire. La stabilité et la congruence sont améliorées par un ménisque.
Il est important de savoir que derrière l’articulation, en arrière du sternum, passent de gros vaisseaux, des nerfs, l’œsophage et la trachée. La luxation correspond au “déboîtement” de l’articulation et une subluxation à un “déboîtement” partiel

Ces lésions sont 4 fois moins fréquentes que les luxations acromio claviculaires de l’autre coté de la clavicule mais elles ne sont pas exceptionnelles (3% des lésions de l’épaule).
Nous pouvons les classer de la façon suivante

• Les lésions traumatiques aiguës :
  Le choc est souvent violent et survient lors d’un accident de la voie publique ou lors de la pratique d’un sport brutal. Il s’agit d’un mécanisme en compression / écrasement. En fonction de la direction des forces, plusieurs situations existent :
  • Les luxations antérieure : elles sont beaucoup plus fréquentes (75 %), moins dangereuses mais leur réduction est instable ; il s’agit parfois de subluxations.
  • Les luxations postérieures : elles sont beaucoup plus rares (25 %) mais très dangereuses. La clavicule se luxant vers l’arrière, peut léser ou comprimer, les voies aériennes, digestives, les vaisseaux ou les nerfs du membre supérieur du même coté. Leur réduction en revanche est plutôt stable.

  
  Gros vaisseaux et nerfs en arrière de la région

  • 1 cas particulier correspond à la luxation bipolaire, association de luxation acromio claviculaire et sterno claviculaire ( clavicule flottante).
• Les accidents anciens traumatiques ou non : ces lésions sont essentiellement antérieures. Il peut s’agir de luxations passées inaperçues devenues irréductibles, la gêne est esthétique rarement douloureuse. Il peut s’agir également de luxations récidivantes gênantes, chez de jeunes sportifs, parfois chez des patients hyperlaxes ou porteurs de pathologies neurologiques ou rhumatismales.

Quels sont les signes cliniques de cette luxation ?

Le diagnostic est difficile car l’œdème masque rapidement la déformation, surtout dans les formes postérieures. Il faut rechercher des signes de complications : difficultés à respirer, à avaler, paralysie du membre supérieur, signes généraux de saignement …

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Les radiographies sont souvent insuffisantes. Le scanner est le meilleur examen. Celui ci visualise la luxation, compare les images par rapport au coté sain, détermine la direction de la luxation et enfin en cas de luxation postérieure permet de visualiser les rapports entre la clavicule et les éléments nobles.

Subluxation à droite, sur ce scanner

Quelles sont les possibilités de traitement ?

• • Les luxations et subluxations récentes antérieures (présternales)
    La réduction est facile par traction sur le bras et appui vers l’arrière sur la clavicule. Mais la réduction obtenue est instable. La tolérance au long cours de ces lésions est souvent excellente, c’est pourquoi la plupart des équipes se contentent de mettre une écharpe à visée antalgique une dizaine de jours .
    La stabilisation chirurgicale, se discute surtout s’il existe une menace cutanée ou une lésion bipolaire. L’intervention consiste à réparer les ligaments et a associer un cerclage. Le matériel métallique est à éviter si possible, notamment les broches en raison du risque de migration et de complications par perforations d’éléments nobles.
  • Les luxations récentes postérieures (rétrosternales)
    La réduction doit se faire rapidement dans les 2 premiers jours pour avoir le plus de chances de succès. Elle doit toujours se faire au bloc opératoire sous anesthésie générale pour pouvoir parer à une éventuelle complication vasculaire démasquée par la réduction. La manœuvre consiste à tracter sur le bras en légère abduction et rétropulsion et à tirer sur la clavicule vers l’avant. On peut s’aider d’une pince à travers la peau. Une fois la réduction obtenue, celle ci est souvent stable. L’épaule est immobilisée en rétropulsion par anneaux claviculaires.
    En cas d’échec ou de luxation vue tardivement, la réduction est chirurgicale en prévoyant dans le champs opératoire un abord possible des gros vaisseaux. La clavicule est réduite et un cerclage souvent associé. Les suites sont les mêmes.
  • Les luxations récidivantes :
    Les indications sont rares, parfois chez les sportifs de bon niveau. Les techniques de ligamentoplasties sterno claviculaires ne donnent pas de bons résultats. La technique de ligamentoplastie costo claviculaire de Booth et Rober à l’aide du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien donne des cicatrices inesthétiques.
    Nous préférons la technique de Burrows. Il s’agit de réaliser un cerclage entre la première cote et la clavicule à l’aide du tendon du muscle sous clavier dont une partie laissé inséré sur la cote et passé en boucle dans la clavicule.

• Les luxations anciennes invétérées (non réductibles)
  En cas de gêne importante, la seul intervention efficace consiste à réséquer la partie interne de clavicule et d’y associer la ligamentoplastie.

Quel est le pronostic ?

• Dans les luxations et subluxations récentes antérieures la tolérance au long cours de ces lésions est souvent excellente.
• Dans les luxations récentes postérieures la réduction doit se faire rapidement dans les 2 premiers jours pour avoir le plus de chances de succès. En cas d’échec ou de luxation vue tardivement, la réduction est chirurgicale.
• Dans les luxations récidivantes les indications pour gêne sont rares.

Quels sont les risques ?

• Les risques spécifiques :
  Le risque majeur est la lésion d’une vaisseau retro-sternal ; ce sont des gros vaisseaux avec un risque de saignement important qui doit être très rapidement controlé. Une atteinte d’un gros vaisseau peut entrainer un risque vital.
  Un autre risque est celui de la perforation de la plèvre c’est-à-dire l’enveloppe située autour des poumons avec des conséquences immédiates gênantes mais beaucoup plus facilement traitables.
  Le matériel métallique est à éviter si possible, notamment les broches en raison du risque de migration et de complications par perforations d’éléments nobles.
• Les risques génériques sont ceux de la chirurgie orthopédique réglée : Hematome, infection, lachage de suture, cicatrice disgracieuse sur le thorax

 

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3 septembre 2018