Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de l’épaule et des nerfs – IFCE
Qu’est ce qu’une paralysie du nerf axillaire?
L’épaule permet à la main d’atteindre ses objectifs.La paralysie isolée du circonflexe est généralement la conséquence d’un traumatisme de l’épaule avec, soit une luxation d’épaule, soit une luxation fracture, soit une simple contusion appuyée.
Le nerf axillaire ou nerf circonflexe est un nerf mixte, sensitivo-moteur, destiné au moignon de l’épaule. Il naît dans le creux axillaire derrière le petit pectoral, par bifurcation du tronc secondaire postérieur du plexus brachial, formé des fibres provenant de C5 et C6. IL se porte ensuite en dehors et en arrière, traverse le trou carré de Velpeau et cravate les faces postérieure et externe du col chirurgical de l’humérus, puis e termine dans le muscle deltoïde. Le nerf donne des branches collatérales et en particulier le nerf du petit rond à la sortie du trou carré de Velpeau et le rameau cutané de l’épaule qui prend en charge la sensibilité de la région postéro externe de l’épaule et la partie supérieure du bras. Le nerf se divise finalement en deux branches à la face ronde du deltoïde : la branche postérieure se rend au chef épineux du deltoïde et la branche antérieure innerve ses deux chefs antérieurs.
Quels sont les signes cliniques de cette paralysie de l’épaule ?
L’examen clinique commun devant une paralysie de l’épaule doit comporter un interrogatoire minutieux : profession, activités de loisirs, sports, latéralité. Les circonstances de survenue sont essentielles au diagnostic et au traitement : accident de la voie publique ou du travail, dans les suites d’une intervention chirurgicale, apparition spontanée progressive ou brutale de façon douloureuse ou indolore, avec ou sans signes généraux d’accompagnement.
L’examen neurologique étudiera la motricité muscle par muscle depuis l’angulaire, le rhomboïde, le grand dentelé, le trapèze et ses différents chefs, le sterno-cléido-mastoïdien, le grand pectoral, le deltoïde, le grand dorsal, le grand rond, le petit rond. Il faut surtout tester l’ensemble de la coiffe des rotateurs : le sous-scapulaire, les sus- et sous-épineux. Il existe en effet à la faveur du traumatisme initial et en particulier chez le sujet agé, des ruptures associées de la coiffe des rotateurs. Cela modifie totalement le pronostic et réclame une prise en charge spécifique dans un autre temps opératoire. On étudiera aussi la sensibilité du moignon de l’épaule ainsi que bien entendu l’ensemble du membre supérieur.
On cotera les mobilités articulaires. On regarde le déplacement de l’omoplate actif et passif comparativement à l’autre côté. Existe-t-il une scapula alata ou une déformation visible une disparition du relief du trapèze ?
La paralysie du deltoïde entraîne une gêne fonctionnelle importante avec absence de force lors de l’abduction du bras. Si cette paralysie est isolée, il est en effet habituel de retrouver une certaine abduction par les muscles de la coiffe des rotateurs. Cependant cette abduction se fait sans force et il est impossible au sujet de soulever un poids.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires à la paralysie de l’épaule ?
L’IRM est un examen prometteur qui révèle le névrome dans des mains expérimentées.
L’IRM ou l’arthroscanner sont des examens fondamentaux dans le diagnostic d’une lésion de la coiffe des rotateurs en cas de suspicion clinique d’une lésion à la fois nerveuse et tendineuse.
Quelles sont les possibilités de traitement de la paralysie de l’épaule ?
Lorsque le patient est vu dans les premières semaines il est de règle d’attendre sous rééducation une récupération spontanée guidée par les examens électriques. Après 4 mois et en l’absence de récupération tant clinique qu’électrique, on peut commencer à envisager une intervention exploratrice du nerf circonflexe vers le 5 ou 6e mois.
1/ Lorsqu’ il s’agit d’une lésion post traumatique récente et en l’absence de récupération électrique et clinique, l’exploration chirurgicale est proposée au blessé ; elle peu déboucher sur une simple neurolyse si le nerf est en continuité ou bien sur une greffe si le nerf est interrompu dans son trajet anatomique. Cette exploration peut se faire par deux voies d’abord classiques associant une voie antérieure delto-pectorale et une voie postérieure si une greffe est nécessaire. Certains auteurs ont proposé une seule voie d’abord axillaire inférieure. Mais cette dernière voie n’est possible que lorsque le membre supérieur a une abduction passive et une rotation externe satisfaisantes. Il faut bien sûr que la lésion soit relativement distale mais généralement par cette voie il est possible d’explorer l’ensemble du nerf circonflexe depuis son origine jusqu’au trou carré de Velpeau.
Le nerf est repéré après sa naissance du tronc secondaire postérieure sous l’artère axillaire ; le nerf peut croiser la face profonde de l’artère scapulaire inférieure. Il est disséqué jusqu’à son entrée dans le trou carré de Velpeau qui correspond au siège de la rupture en règle générale. Si le nerf est continu on réalise une simple neurolyse, mais en général on retrouve à cet endroit un volumineux névrome en « battant de cloche », témoin de la rupture. Le nerf blessé est alors isolé et le névrome recoupé en zone saine. Une deuxième voie d’abord est alors réalisée à la partie postérieure du faisceau postérieur du deltoïde, là où le nerf pénètre dans le muscle. A cet endroit il est donc recouvert par le deltoïde, appliqué à sa face profonde par la forte aponévrose musculaire et accompagné par l’artère circonflexe postérieure et ses veines, située au dessous du nerf. La partie distale est disséquée le plus en amont possible, sectionnée et retournée de 180° pour ressortir par la voie postérieure. La greffe préparée est d’abord suturée sous microscope à cet endroit puis repassée à travers le trou carré pour revenir dans la première voie d’abord delto-pectorale où la deuxième suture microchirurgicale est effectuée. Le patient est ensuite immobilisée 2 :3 semaines dans un gilet coude au corps.
2/ Lorsque le deltoïde ne récupère pas et à distance du traumatisme initial il est trop tard pour une chirurgie nerveuse. Si les autres muscles sont normaux et en particulier les muscles de la coiffe des rotateurs, le biceps et le triceps, il est possible de réaliser un transfert palliatif. Plusieurs types de transfert ont été décrits mais nous utilisons le transfert de la longue portion du triceps. Cette intervention décrite en 1916 par Sloaman n’a pas fait l’objet d’autre publication. L’indication est représentée par les paralysies isolées du deltoïde lorsque l’abduction se fait sans force par le sus-épineux lorsque les autres muscles (biceps et triceps) sont normaux.
Le patient est en décubitus latéral. La voie d’abord est postérieure suivant en arrière le bord postérieur du deltoïde puis descendant à la face postérieure du bras. En haut l’incision se recourbe en L inversé sur l’acromion. On commence par aller repérer la longue portion du triceps sur la portion inférieure de la glène de l’omoplate. On respecte le nerf circonflexe qui est plus haut. Le tendon est disséqué au ras de l’os pour conserver sa partie tendineuse. Il est ensuite chargé sur un lacs. La dissection progresse proximo-distale et consiste à séparer la longue portion du triceps du vaste interne. Lors de ce temps on rencontre le nerf et les vaisseaux de la longue portion qui naissent profondément du nerf radial et qu’un stimulateur à nerf permet d’individualiser. La dissection peut se poursuivre ainsi jusqu’à la partie moyenne du bras grâce à la dissection de ce pédicule. Ce tendon peut alors être amené sans tension au contact de l’acromion soit directement soit en le faisant passer sous le chef postérieur du deltoïde. De toute façon il faut le fixer à l’endroit où s’insère le chef moyen du deltoïde. On fait 3 ou 4 trous dans l’acromion et le tendon est fixé par plusieurs points d’un gros fil non résorbable. Lors de la fixation le coude est en extension et le membre supérieur en abduction de 90. Après fermeture, c’est dans cette position que le patient sera immobilisé pour 5 semaines. C’est certainement l’inconvénient principal de cette opération dont le patient aura dû être prévenu.
Quel est le pronostic ?
La prise en charge chirurgicale des paralysies de l’épaule repose sur une excellente analyse clinique de la paralysie de son étiologie et du terrain.
- Tous nos patients atteints d’une paralysie du nerf axillaire sont traités initialement par rééducation après le premier EMG. Schématiquement les premiers mois post-traumatiques sont la période de l’explorations directe du nerf avec tentative de réparation par neurolyse suture ou surtout greffe sous microscope en fonction des découvertes opératoires. Les résultats de ces greffes de nerf sont très satisfaisants avec possibilité de récupération complète de la fonction dans la plupart des cas opérés avant la fin de la première année et lorsque la situation per-opératoire permet de réaliser une greffe dans de bonnes conditions Ceci rejoint l’expérience d’autres auteurs tel Alnot. La récupération prend généralement de 8 à 14 mois et il faudra donc être patient durant toute cette période.
- Après 18 mois il est souvent trop tard pour espérer une récupération utile par chirurgie nerveuse directe. C’est l’heure des transferts palliatifs éventuels. Mais la récupération fonctionnelle sera beaucoup moins bonne.
- L’association d’une rupture étendue de la coiffe des rotateurs est un élément défavorable et préjudiciable à la récupération fonctionnelle. D’une part car il sera nécessaire de réaliser un traitement spécifique, souvent arthroscopique, de cette lésion tendineuse, d’autre part car la diminution de la force liée aux lésions nerveuses et tendineuses pénalise le résultat final.
Quels sont les risques ?
Il faut distinguer les risques génériques des risques spécifiques à cette chirurgie nerveuse :
- Les risques génériques sont l’infection du site opératoire, l’hématome, l’algodystrophie du membre supérieur.
- Les risques spécifiques sont liés à la dissection micro-chirurgicale du nerf avec un risque de plaie vasculaire ou nerveuse, voire un risque de lésion de la plèvre, une aggravation de la symptomatologie douloureuse.