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Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies du poignet – IFCM

 

Qu’est ce que la polyarthrite rhumatoïde ?

La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire spécifique.
L’atteinte primitive du tissu synovial reste le primum movens des déformations qui apparaissent au décours de l’évolution de la maladie. La localisation aux niveau des mains est présente chez ¾ des patients, caractérisée par un processus  » en chaine  » responsable de déformations très invalidantes à distance de l’atteinte primitive.
Toutes les formes d’atteinte synoviale peuvent se voir mais les plus fréquentes sont :

• l’atteinte des synoviales articulaires distendant capsule et ligaments, envahissant parfois l’os sous la forme de géodes aux niveaux des insertions capsulo-ligamentaires.
• l’atteinte des synoviales péri-tendineuses, fléchisseurs au poignet et aux doigts. La synoviale dorsale peut être atteinte avec une destruction progressive des tendons.

En raison de l’anatomie particulière de la main caractérisée par des chaines osseuses liées et mobilisées par des tendons franchissant plusieurs articulations, la déformation proximale du poignet entraine une déformation digitale en aval.

Quels sont les déformations de la polyarthrite rhumatoïde ?

Le poignet rhumatoïde :

Environ 75% des malades atteints de PR ont une atteinte à ce niveau. Les déformations touchent :

• l’articulation radio-cubitale avec luxation postérieure de la tête cubitale et luxation vers l’avant du tendon cubital postérieur.
• les articulations du carpe avec desaxation intracarpienne et accourcissement de la hauteur du carpe. A terme l’atteinte articulaire réalise une  » carpite fusionnante  » ; les os du carpe ne sont plus indentifiable et l’ensemble des os a fusionné.
• L’articulation radio-carpienne avec glissement cubital du carpe le long de la pente articulaire de l’extrémité inférieure du cubitus. Cette déformation s’accompagne d’une inclinaison radiale du poignet et d’un  » coup de vent cubital  » des doigts compensateur.

Les déformations des doigts :

Dans la polyarthrite rhumatoïde, au départ c’est le développement inflammatoire de la synoviale, la synovite, qui est la cause des douleurs et des déformations. Très souvent cette synovite disparait grâce au traitement médical général (traitement de fond, anti-inflammatoires) ou local (infiltrations). Au contraire si elle résiste au traitement médical, elle peut entraîner des ruptures tendineuses, des distensions ligamentaires ou des destructions articulaires.

• au niveau des tendons fléchisseurs :
  L’épaississement inflammatoire des gaines tendineuses gêne la course des tendons empêchant l’enroulement complet des chaînes digitales ou donnant un  » doigt à ressaut « . Le gonflement est souvent visible et même palpable à la face palmaire des doigts et du poignet. La synovite distend les poulies du canal digital et peut infiltrer le tendon lui même. Lorsque cette synovite est sévère, elle peut entraîner une rupture tendineuse. Il devient alors impossible de plier le doigt, la gène fonctionnelle est majeure et la reconstruction est alors difficile.
• au niveau des articulations des doigts :

Le gonflement inflammatoire de la synovite intra-articulaire entraîne une distension des ligaments et des lésions des cartilages. L’articulation devient instable, puis se sub-luxe entraînant un déséquilibre de la chaîne digitale.

• au niveau des articulations métacarpophalangiennes, (M.C.P), les déformations sont caractérisées par une déviation cubitale et une sub-luxation palmaire. De nombreux mécanismes interviennent dans la deviation cubitale qu’ils soient extrinsèques (pression du pouce sur l’index) ou intrinsèques, comme la luxation des tendons extenseurs dans les vallées intermétacarpiennes , la modification de l’axe des fléchisseurs lors du relâchement de la poulie proximale, etc…
• au niveau des articulations interphalangiennes proximales et distales, (I.P.P et I.P.D), les déformations peuvent soit se poursuivre en chaîne, soit se développer primitivement. Les déformations constituées se présentent sous 3 formes variablement associées :
• le col de cygne : il comporte une hyper-extension de l’I.P.P et ujne flexion de l’I.P.D, par la traction excessive de l’extenseur, favorisée par la sub-luxation palmaire de l’articulation métacarpophalangienne et le relachement des structures capsulo-ligamentaires palmaires de l’I.P.P et la contracture des muscles intrinsèques, voire de déformations articulaires.
• la boutonnière : elle s’accompagne d’une hyper-extension de la M.C.P, d’une flexion de l’I.P.P et parfois d’une hyper-extension de l’I.P.D. La flexion de l’I.P.P s’explique par la destruction ou la grande distension de la bandelette médiane de l’appareil extenseur. La déformation est au départ souple mais elle peut s’enraidir.
• le doigt en maillet : il correspond à la déformation en flexion de l’I.P.D par destruction
  ou grande distension de la bandelette terminale du tendon extenseur ; il peut s’accompagner d’une déformation en col de cygne.
• au niveau du pouce, l’absence de 3e phalange donne un aspect un peu différent, soit avec flexion de la métacarpophalangienne et extension de l’interphalangienne,(pouce en  » Z « ), soit avec extensioin de la M.C.P du pouce et hyper-extension de l’I.P du pouce enytrainant ujne fermeture très gênante de la Ie commissure.

Quels sont les examens complémentaires ?

Des radiographies standards sont nécessaires et doivent être récentes avant de proposer une attitude car la PR est une maladie évolutive et les lésions osseuses peuvent s’aggraver très rapidement.

Pour le poignet, une face et un profil strict, comparatif. Pour la main, une face et un trois-quart pour apprécier la luxation palmaire des M.C.P et éventuellement des clichés centrés sur une articulation particulière en pré-opératoire.

Quel est le traitement des déformations de la polyarthrite rhumatoïde ?

L’application de moyens thérapeutiques doit être organisée sous forme d’un plan de traitement. Le degré d’évolutivité de la PR peut être évalué plus ou moins précisément pour les 2/3 années à venir en se basant sur l’histoire de la maladie. Le plan prévoit la mise en place d’un traitement médical de fond et sa surveillance, les intolérances possibles, l’épuisement de son activité et son éventuel remplacement.

L’exécution d’un certain nombre d’infiltrations de corticoïdes peut être envisagée en fonction du nombre d’articulations atteintes, en les limitant en volume et en durée.

Les synoviorthèses sont également prévues sur 2 ou 3 ans.
La constatation d’une déformation constituée ou son apparition progressive doit faire envisager une intervention chirurgicale au sein d’un débat médico-chirurgical. La chirurgie doit intervenir à un stade précoce pour éviter la destruction des structures capsulo-ligamentaires, des tendons fléchisseurs et extenseurs et des articulations.

La synovectomie :

L’intervention chirurgicale n’est justifiée que lorsque la synovite résiste au traitement médical. L’intervention est alors réalisée en-dehors des grandes périodes de poussée inflammatoire, sous anesthésie régionale, le plus souvent en ambulatoire. Il n’y a pas d’attelle dans les suites, la rééducation est débutée d’emblée. L’ablation de la synovite protège l’évolution et a également un effet antalgique, l’influence est bénéfique sur l’état général du patient mais le gain sur la mobilité n’est pas toujours vrai.

• la synovectomie des extenseurs est la plus courante. La synovite peut infiltrer l’articulation radio-cubitale inférieure. Elle est donc souvent associée à une geste articulaire au sein d’une intervention de type Sauvé-Kapandji avec stabilisation ligamentaire, que nous détaillerons.
• La synovectomie métacarpophalangienne doit être proposée de manière très précoce pour éviter la détérioration des tendons extenseurs et les déformations décrites ci-dessus. C’est une intervention difficile réglée à la demande parfois associée à des gestes de stabilisation capsulo-ligamentaires.
• La synovectomie des articulations I.P.P est plus rare et doit être réalisée très précocement si un gain de mobilité est souhaité.
• La synovectomie des fléchisseurs s’impose souvent dans un contexte de compression du nerf médian dans le canal carpien. La synovectomie peut être réalisée plus distalement sur chaque doigt pour éviter la rupture tendineuse.
• La synovectomie des articulations du pouce doit être très précoce pour eviter les déformations et l’instabilité qui va perturber la pince pollici-digitale.

Les interventions ligamentaires et tendineuses :

Ces interventions ont pour but de rétablir une bonne position du poignet et de la main. Elles sont le plus souvent associées à la synovectomie ou à un geste articulaire.

au niveau du poignet, il faut rétablir la situation anatomique du tendon cubital postérieur luxé en avant. Le cravatage par une partie du ligament annulaire dorsal est le geste de base associé à une geste articulaire après la synovectomie, soit une intervention de type Sauvé-Kapandji, ( ostéotomie de la tête cubitale et rétablissement de la continuité par fixation de la tête cubitale à l’extrémité distale du radius), soit par l’intervention de Darrach (résection de la tête cubitale). Si le carpe débute sa luxation cubitale, un transfert du tendon du 1er sur le 2e radial permet de diminuer les facteurs d’aggravation de cette déformation.

• Au niveau des articulations M.C.P, il est essentiel de rétablir une bonne sangle des tendons extenseurs en la fixant au bord radial de l’articulation et en renforçan,t la capsule articulaire. En présence d’une déviation ulnaore des doigts, il faut intervenir sur la contracture des muscles interosseux, soit par section des tendons (ténotomie), soit par transposition croisée des tendons voisins.
• La déformation en col de cygne est de traitement difficile ; elle doit être réalisée avant l’enraidissement articulaire, soit par des gestes de plastie locale ou de plicature soit par l’intervention SORL ( Spiral Oblique Retinacular Ligament) de Littler qui est une ténodèse active.
• La déformartion en boutonnière peut bénéficier de la chirurgie après assouplisement par le travail des orthèses, mais le gain en extension n’est jamais complet
• Le doigt en maillet peut être traité au tout début orthopédiquement ; vieilli l’arthrodèse en légère flexion assure un bon confort.
• Les ruptures tendineuses interessent essentiellement les extenseurs et en particulier l’extenseur du Ive et Ve doigts. La réparation par suture directe est en général impossible et nécessite une greffe ou un transfert tendineux.

Les interventions sur les articulations :

La destruction articulaire est l’évolution terminale de la PR et conduit le patient vers l’impotence fonctionnelle majeure. Elle doit être évitée par les interventions précoces sur le pannus synovial responsable de cette destruction.

• Au niveau du poignet, l’intervention sur la tête cubitale consiste à la resequer ou à la fixer par une arthrodèse sur le radius voisin, dans le but d’éliminer la douleur, de rétablir la prono-supination et de protéger les tendons extenseurs de la rupture. Les prothèses totales de poignet sont d’indication rare et s’adressent aux patients qui ne fusionnent pas l’ensemble de leurs os du carpe, avec une instabilité douloureuse. Cette arthroplastie totale est mise en balance avec une arthrodèse du poignet c’est à dire la fixation dénitive du poignet en position anatomique, par l’intermédiaire de broches ou d’une plaque associée éventuellement à une greffe osseuse.
• Au niveau des articulations digitales M.C.P, I.P.P et I.P.D le choix est la aussi entre prothèses ou arthrodèses en fonction du degré de luxation et de destruction. Une prothèse à elle seule ne suffit pas à rétablir la fonction ; elle impose un système capsulo-ligamentaire et tendineux efficaces et une bonne couverture cutanée. L’indication de choix est le remplacement simultané des 4 dernières articulations M.C.P associé à une réparation de l’appareil extenseur. Le remplacement des I.P.P et des I.P.D est plus rare.
  • L’indication est plus rare au niveau du pouce, où sera preferée une arthrodèse.

La réadaptation fonctionnelle :

Le traitement de la main rhumatoïde ne peut pas être envisagé sans une collaboration parfaite avec le kinésithérapeute, l’orthésiste, l’ergothérapeute. La méthodologie de la réeducation de la main rhumatoïde doit être douce, prudente, indolore, progressive.
L’orthèse est présente à toutes les étapes de la maladie rhumatoïde altérant la main. Le patient portera alternativement orthèse de repos et orthèse de travail. Les attelles de posture apporte le confort et limite les déformations articulaires.
Dans les suites opératoires, il faut lutter contre l’œdème pour éviter les phénomènes de collage des surfaces de glissement, par la mobilisation précoce, active et passive des articulations qui ne met pas en tension les structures capsulo-ligamentaires venant d’être réparées ;

En conclusion :

Les synovectomies-réaxations sont des interventions protectrices indispensables si la synovite résiste au traitement médical.
Lorsque les lésions sont trop évoluées pour faire une simple synovectomie réaxation :
* Les articulations MP peuvent être remplacées par des prothèses,
* De simples gestes d’allongement tendineux ou retension ligamentaire peuvent redonner l’enroulement complet des doigts améliorant ainsi la fonction globale de la main.

CONSEILS POUR PROTEGER SES ARTICULATIONS DIGITALES :

• Evitez les tensions et les mouvements déformants :
• tenez les objets lourds dans la paume de la main et non entre le pouce et un autre doigt. Utilisez votre poigne (grasp) plutôt que votre pouce.
• Si vous devez utiliser votre pouce et vos doigts pour pincer, choisissez 3 points de serrage, comme pouce-index-majeur.
• Evitez les mouvements qui entrainent les doigts vers le petit doigt
• Pour saisir un objet lourd, repartissez la charge entre le poignet et l’avant-bras
• Faites glisser les objets plutôt que de la porter.
• Utilisez toutes les ifdes possibles pour éviter les tractions sur les doigts
• Evitez l’immobilisation prolongée, bougez souvent les doigts, multipliez les activités différentes.Respectez la douleur :
  • Recherchez le mouvement responsable et evitez le.
• Utilisez les orthèses de repos.

Maintenez la mobilité :

• Faites des exercices doux tous les jours.
• Flexion extension, prono-supination et latéralité du poignet
• Enroulement des doigts dans la paume
• Pince pollici-digitale : pouce-index, pouce-majeurt, pouce-annulaire, pouce-auriculaire, pouce base du Ve doigt.
• Pauma à plat sur une table, relevez chaque doigt individuellement sans effort.
• Déplacement latéral des doigt : paume à plat, amenez l’index vers le pouce, le majeur bers l’index et ainsi de suite.

 

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22 juin 2018