Monthly Archives: septembre 2016

Lésions des poulies digitales

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de la main – IFCM

Quelles sont les origines de ces lésions ?

L’appareil fléchisseur des doigts longs comporte deux fléchisseurs par doigt, le fléchisseur commun superficiel FCS et le fléchisseur commun profond FCP. Ces tendons coulissent dans des gaines fermées et renforcées à certains endroits sous le nom de poulies.
Les fléchisseurs peuvent être le siège d’une lésion spécifique au niveau des poulies de renforcement des gaines digitales et tout particulièrement la poulie A2. Cette lésion se rencontre plus souvent chez les grimpeurs.

Plusieurs positions basiques sont répertoriées dans l’escalade :

• La position en « crochets », articulations interphalangienne proximale,- I.P.P- et interphalangienne distale, – I.P.D – fléchies; c’est une prise globale.
• La position « tendue », articulation I.P.P en extension et I.P.D fléchie.
• La position « arquée », articulation IPP en flexion et I.P.D

Rupture sous cutanée du long extenseur du pouce

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de la main – IFCM

En l’absence de plaie évidente, la perte de l’extension active de l’interphalangienne (IP) du pouce traduit la rupture sous-cutanée du long extenseur du pouce (LEP).
L’ appareil extenseur du pouce est la réunion d’un système extrinsèque formé du long et court extenseur du pouce et d’un système intrinsèque, constitué par le court abducteur, l’adducteur et le court fléchisseur (figure ci-contre). Cette jonction s’effectue en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne et forme une sangle qui va stabiliser le long extenseur sur la convexité de la tête du 1er métacarpien. Chaque phalange possède son tendon extenseur extrinsèque: le long pour la phalange distale et le court pour la proximale.
Le long extenseur a un trajet très différent des autres extrinsèques. Il s’insère sur la face postérieure de l’ ulna, passe dans le 3ème compartiment dans lequel il se réfléchit contre le tubercule de Lister prenant une orientation différente.

Arrachement et doigts d’alliance

Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies de la main – IFCM

Qu’est ce que le ring-finger ?

Il s’agit de l’arrachement d’un doigt par une alliance ou par un mécanisme analogue. L’alliance s’engage dans un crochet ou dans le gond d’une porte, ou en sautant par dessus une haie et l’alliance dégante totalement ou ampute le doigt par traction.
La caractéristique particulière de cet accident est qu’il existe un mécanisme d’avulsion au niveau des tissus.

Ces tissus résistent de façon différente :

• Les nerfs s’arrachent plus ou moins distalement, alors que la rupture vasculaire est très proximale.
• L’avulsion osseuse peut se situer soit au niveau de l’interphalangienne proximale (IPP) soit au niveau de l’interphalangienne distale (IPD) soit, se cantonner simplement au fourreau cutané, ce qui est beaucoup plus rare.

Quelles sont les lésions des doigts d’alliance 

Dans la forme typique, le doigt est totalement arraché, le patient se présente avec une exposition de la base du IVème doigt, d’où saillent deux phalanges. 

Les plaies des tendons extenseurs des doigts

On distingue deux types de tendons extenseurs :

• les extenseurs extrinsèques dont le corps musculaire est situé à l’avant-bras et se termine par un long tendon digital.

• les extenseurs intrinsèques dont le corps musculaire est situé dans la main elle-même et s’insérant directement sur les métacarpiens.

On ne peut vraiment parler de tendon qu’à la face dorsale du poignet et de la main, car au niveau digital il s’agit plus d’une fine lame tendineuse d’architecture complexe.

Le mécanisme de l’extension des doigts est très complexe :

Les plaies des fléchisseurs

SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM

Quelles sont les différentes lésions possibles ?

Le pronostic et le résultat du traitement des lésions tendineuses différent fondamentalement selon le siège de la lésion. La classification anatomique de référence adoptée en 1980 est celle de Verdan et Michon; elle divise le poignet et la main en zones distinctes qui caractérisent chacune la position des deux tendons fléchisseurs commun profond (FCP) et fléchisseur commun superficiel (FCS) entre eux, et leur relation avec les structures adjacentes.

Ces zones au niveau des doigts longs sont au nombre de cinq.

• zone 1 :
  
  située en aval de l’interphalangienne proximale à partir de laquelle il n’existe plus qu’un seul tendon dans la gaine digitale. Cette zone est caractérisée par la proximité de l’insertion du tendon, source de vascularisation et la possibilité d’effectuer une suture solide.
• zone 2 :
  c’est la zone « no man’s land  » de Bunnel, caractérisée par un canal ostéo-fibreux étroit, des fléchisseurs serrés et une vascularisation précaire
• zone 3, 4, 5 :
  ces zones sont caractérisées par une bonne vascularisation tendineuse et une course tendineuse beaucoup plus libre.Cette

Les plaies de la phalange distale

SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM

Les plaies des extrémités distales des doigts sont fréquentes, allant de la simple plaie linéaire à l’amputation de taille variable. Les indications thérapeutiques sont fonction des éléments atteints :

• la pulpe, élément de contact essentiel pour la préhension,
• l’os, élément de stabilisation de la pulpe, assurant la longueur du doigt et devant être protégé et recouvert.
• l’ongle, élément stabilisateur de la pulpe et facteur important de l’esthétique du doigt.

Tous ces éléments interviennent dans les indications qui doivent être éclectiques et adaptées a chaque cas.

Quelles sont les lésions possibles ?

On distinguera 3 grands types de lésions :

• Les plaies linéaires simples, qui ne posent pas de problème thérapeutique.
• Les fractures ouvertes de la diaphyse de P3, où les lésions unguéales réservent souvent le pronostic esthétique.
• Les amputations de P3, où les lambeaux de recouvrement prennent toute leur importance.

Amputations complètes

SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM

Depuis la première replantation d’une main complètement amputée réalisée avec succès par Chen et al. En janvier 1963 à Shangaï, le domaine des replantations de la main et des doigts a considérablement évolué grâce au développement de ma microchirurgie. La possibilité de suturer des vaisseaux et des nerfs par des techniques microchirugicales a tout naturellement entraîné des succès facilement médiatisés
Mais derrière cet aspect bruyant, une replantation de la main ou d’un doigt n’est légitime que si elle de bonnes chances d’aboutir à un résultat fonctionnel utile pour le blessé.

Les principes généraux :

• Conditionnement :
  le principe est de ne pas perdre de temps. Le fragment est nettoyé sous l’eau, puis placé dans une compresse, placée, elle-même dans un sac plastique étanche. Cette poche est elle-même posée sur des glaçons pour protéger les tissus dévascularisés en abaissant la température vers 4°.

Les « doigts de porte »

SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM

Les traumatismes par écrasement de la dernière phalange représentent l’urgence chirurgicale pédiatrique la plus fréquente dans notre centre.
Son incidence est évaluée à au moins 3,5% des accidents domestiques de l’enfant (CANAM 1991).

Bien que tous les âges soient touchés il existe un pic de fréquence entre 1 et 3 ans et le majeur est le premier atteint en fréquence. Les portes ou portières sont effectivement en cause dans 75% des cas.

Quelles sont les lésions possibles ?

Les lésions vont d’une simple ecchymose pulpaire à une amputation complète en passant par :

• L’hématome sous unguéal
• La désinsertion de la tablette de l’ongle
• Une plaie plus ou moins contuse du lit de l’ongle
• Une fracture de la phalangette (P3) pouvant parfois intéresser le cartilage de croissance (lésion de SEYMOUR) ou la surface articulaire de l’articulation avec la phalangine (P2), inter-phalangienne distale
• Une atteinte tendineuse (insertion de l’extenseur ou du fléchisseur)
• Des lésions neuro-vasculaires allant jusqu’à l’ischémie distale

Quel est le traitement ?

Les panaris

SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM 

Qu’est ce qu ‘un panaris ?

Un panaris est une infection aiguë d’un doigt qui atteint la peau et les tissus sous la peau, à la suite d’une piqûre septique souvent minime voire passée inaperçue.
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une infection qui survient au bord de l’ongle à la suite de l’arrachement d’une petite peau, c’est la classique  » tourniole « .ou  » mal blanc  »
Néanmoins, un panaris peut se localiser sur l’ensemble du doigt.

Quels sont les signes cliniques ?

Initialement, il s’agit d’une douleur au bord de l’ongle, avec une sensation de tension. La peau est rouge, chaude et un peu gonflée. Ce stade est encore réversible, soit spontanément, soit après un traitement local.
Après quelques heures à quelques jours, la douleur devient intense, pulsatile, insomniante. La zone infectée est rouge, douloureuse et très gonflée et du pus est parfois visible au bord de l’ongle. 

Les phlegmons

SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM

Qu’est ce qu’un phlegmon ?

Les tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine, étendue de la base de P3 à la tête du métacarpien correspondant. Cette gaine est tapissée intérieurement d’un tissu synovial qui circonscrit une cavité virtuelle remplie du liquide synovial.

L’ infection de cette gaine s’appelle un phlegmon.

Deux modes de contamination sont à distinguer :

• inoculation directe par un agent vulnérant : lors d’une piqûre septique ou d’une plaie de la gaine, les germes peuvent se propager rapidement le long du tendon.
• inoculation indirecte par diffusion au contact de la gaine à partir d’un foyer infectieux voisin.
  C’est une infection grave, d’évolution très rapide qui peut laisser des séquelles si elle n’est pas précocement diagnostiquée et traitée.

  
  

  Quels sont les signes cliniques ?

  Quelques heures à quelques jours après le traumatisme (plaie par couteau, tournevis, piqûre, griffure, morsure…) apparaissent un gonflement du doigt, des douleurs sur le trajet du doigt, dans la paume voire au pli du poignet.