SOS MAINS de l’Institut Français de Chirurgie de la Main – IFCM
Qu’est ce qu’un phlegmon ?
Les tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine, étendue de la base de P3 à la tête du métacarpien correspondant. Cette gaine est tapissée intérieurement d’un tissu synovial qui circonscrit une cavité virtuelle remplie du liquide synovial.
L’ infection de cette gaine s’appelle un phlegmon.
Deux modes de contamination sont à distinguer :
- inoculation directe par un agent vulnérant : lors d’une piqûre septique ou d’une plaie de la gaine, les germes peuvent se propager rapidement le long du tendon.
- inoculation indirecte par diffusion au contact de la gaine à partir d’un foyer infectieux voisin.
C’est une infection grave, d’évolution très rapide qui peut laisser des séquelles si elle n’est pas précocement diagnostiquée et traitée.
Quels sont les signes cliniques ?
Quelques heures à quelques jours après le traumatisme (plaie par couteau, tournevis, piqûre, griffure, morsure…) apparaissent un gonflement du doigt, des douleurs sur le trajet du doigt, dans la paume voire au pli du poignet.
Étendre le doigt est désagréable et la pression du cul de sac de la gaine est douloureuse.
Plus tardivement, le doigt devient rouge, gonflé, la douleur est insomniante et l’extension du doigt impossible, prenant une attitude en crochet. Des ganglions peuvent apparaître ainsi qu’une lymphangite et de la fièvre. Il existe 3 stades successifs : - stade 1 : synovite exsudative qui distend la gaine des fléchisseurs ; le liquide est louche ou clair, anormalement abondant et la synoviale est inflammatoire.
- Stade2 : synovite purulente ; l’atteinte de la synoviale est irréversible mais le tendon est encore intact.
- Stade 3 : nécrose infectieuse du tendon
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Quel est le traitement ?
Le traitement est toujours chirurgical car les antibiotiques seuls sont incapables de pénétrer dans la gaine des tendons.
Le traitement consiste exciser l’ensemble du trajet de la plaie en bloc. - Dans le stade 1, un abord proximal dans le cul de sac permet de réaliser un prélèvement et d’effectuer un lavage de la gaine du tendon. S’il existe du pus dans la gaine, une ouverture complète du doigt est justifiée pour permettre d’enlever toutes les zones infectées ou nécrosée.
- Dans le stade 2, le doigt est ouvert sur toute sa longueur et une synovectomie complète est pratiquée, en respectant la continuité mécanique des poulies. Les lavages sont multiples. La fermeture est incomplète pour accéder au site infecté.
- Dans le stade 3, une résection partielle ou complète du tendon est parfois nécessaire, avec une cicatrisation dirigée ultérieure ou des lambeaux locaux.
Après le traitement chirurgical, une antibiothérapie complémentaire peut être prescrite en fonction de la gravité de la lésion et du germe retrouvé. -
Quels sont les risques spécifiques ?
L’évolution est favorable si le traitement est réalisé précocement.
Si l’infection est déjà importante, l’apparition secondaire d’adhérences est responsable d’enraidissement du doigt.
Dans les formes vues et traitées trop tardivement, le tendon est nécrosé et doit être enlevé. Le doigt reste en crochet permanent et l’infection peut au maximum aboutir à l’amputation.
