Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies du membre supérieur – IFCM
La récupération fonctionnelle d’un membre après un acte chirurgical dépend certes de la réparation anatomique mais aussi et surtout de son indolence.
La douleur aigüe :
Pendant la période péri-opératoire, on est en présence d’une douleur dite aigüe.
- douleur du traumatisme accidentel
- douleur post-opératoire immédiate
Cette douleur aigüe est transitoire, décroissante dans le temps et souvent d’intensité imprévisible.
Les interventions chirurgicales peuvent être pratiquées sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. – lors d’une intervention sous anesthésie générale, seront administrés par voie intra-veineuses des dérivés de la morphine. Leur effet antalgique se prolonge au delà de la fin de l’acte opératoire.
Au sortir de la salle d’opération, en salle de réveil puis en salle d’hospitalisation, un traitement contre la douleur prendra le relai.
Après une évaluation de l’intensité douloureuse, l’utilisation de pompe délivrant de la morphine par auto-administration contrôlée par le patient peut s’avérer nécessaire.
C’est une technique simple qui permet à chacun de décider le moment de l’injection d’une dose fixe pré-établie de morphine en fonction de l’intensité douloureuse. Dès qu’il ressent une douleur, le patient déclenche lui-même son injection de morphine. Il lui suffit d’appuyer sur un bouton-poussoir qui commande un pousse seringue informatisé. Il va juger lui-même de l’intensité de ses douleurs et de la finalité du soulagement apporté.- lors d’une intervention pratiquée sous anesthésie loco-régionale une injection à proximité des fibres nerveuses d’anesthésiques locaux interrompt totalement le message douloureux. » au réveil du membre endormi « , un traitement antalgique prendra le relais.
La prise en satisfaisante de la douleur exige des règles de prescription précises et répondant à un protocole pré-défin.
Une équipe formée et entraînée procède à une évaluation dans le but de quantifier l’intensité douloureuse puis débutera un traitement adopté par le choix du bon antalgique et à sa juste dose.
Une hiérarchie dans la puissance des substances employées permet de répondre à des intensités douloureuses variées.
Chaque patient repartira avec une ordonnance qui lui correspond.
Si malgré une bonne observance des prescriptions, la douleur n’est pas tolérable, il peut 24H/24H joindre par téléphone un des médecins anesthésistes de l’équipe.
La douleur chronique : On parle de douleur chronique si celle-ci perdure au delà de la période habituelle de cicatrisation d’une lésion itiniale, ou bien lorsqu’elle persiste au delà de 3 à 6 mois. Parfois, elle résulte de séquelle traumatique ou chirurgicale mais elle peut aussi réapparaître au décours d’une lésion initiale guérie. La douleur contraste alors avec l’absence de lésion.
Cette douleur constitue un véritable syndrome douloureux qui va évoluer pour son propre compte : elle est devenue » une maladie « .
Cliniquement, peuvent s’associer :
- une composante douloureuse continue à type de brûlure
- une composante douloureuse fulgurante, intermittente à type de décharges électriques
- des troubles de la sensibilité à type de fourmillements et de picotements.
L’examen peut retrouver une diminution de la sensibilité voire une anesthésie douloureuse localisée ou une augmentation de la sensibilité au mouvement, au toucher et particulièrement au froid.
Ces douleurs résultent d’un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central.
Très schématiquement, on peut être en présence de :
- douleurs liées à des lésions ostéo-articulaires, ligamentaires tardivement reconnues.
- douleurs liées à la tension des tissus, une limitation cutanée ou à des cicatrices adhérentes.
- douleurs liées à des lésions de la fibre nerveuse (douleur de désafférentation du plexus brachial , névrome)
- douleurs liés à un dysfonctionnement des voies de transmission de la sensibilité (douleurs mémorisés)
- douleur de moignon (membre fantôme douloureux)
Ces douleurs répondent mal aux antalgiques » classiques « .
Les produits actifs sont les anti-dépresseurs tricycliques et les anti-épileptiques en sachant qu’ils doivent être prescrits à posologie progressivement croissante, par palier et qu’ils s’utilisent à la dose minimale efficace, que l’effet antalgique est retardé (4 semaines) et qu’ils entrainent des effets secondaires (prise de poids, somnolence, constipation, sécheresse buccale) qu’il faudra corriger.
La prise en charge d’une douleur chronique est en fait la prise en charge d’un patient douloureux, c’est à dire, son symptome mais également son contexte personnel (cognitif, émotionnel, comportemental, socio-professionnel), c’est une démarche longue qui peut nécessiter une approche pluri-disciplinaire.
Les objectifs fixés conjointement seront toujours » raisonnables » sachant que la restitution d’une fonction en tous points normale est rare.