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Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies des nerfs – IFCM

Qu’est ce que le syndrome du canal tarsien?

Le syndrome du tunnel tarsien est un syndrome canalaire caractérisé par la compression du nerf tibial postérieur et/ou de ses branches terminales distales par le ligament annulaire interne, à la cheville. Le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur formé du nerf et de l’artère en arrière, donne dans la région rétro-malléolaire le nerf calcanéen interne dirigé vers la grande tubérosité du calcaneeum et assure la sensibilité plantaire du talon. Puis le nerf se divise à l’entrée dans la portion sous-malléolaire du tunnel tarsien en pédicules médial et latéral . Ces deux pédicules plantaires latéral et médial vont s’engager sous la plante, croisés à cet endroit par l’abducteur du gros orteil  et son arcade fibreuse. Cette arcade aponévrotique de l’abducteur de l’hallux représente la clef de la libération chirurgicale du tunnel tarsien. Il existe de multiples causes identifiables : compressives par une tumeur locale ou un épaississement post traumatique, inflammatoires dans le cadre des ténosynovites, par élongations etc. mais dans plus de 25% la lésion est idiopathique.

Quels sont les signes cliniques de ce syndrome canalaire?

Les manifestations douloureuses sont essentiellement des douleurs à prédominance plantaire parfois insupportables, avec des sensations de brûlures, de picotement, de fourmillements, une hypoesthésie de contact, des crampes nocturnes. Ces douleurs sont d’horaire mécanique, déclenchées par la marche prolongée, la montée des escaliers, l’appui sur la pédale de frein etc…La topographie est parfois caractéristique, dans un territoire anatomique très précis : talalgies du rameau calcanéen, douleurs plantaires latérales ou médiales. Les douleurs peuvent parfois être ascendantes, vers le genou mais sans jamais le dépasser. L’examen clinique va rechercher :

• des troubles moteurs exceptionnels avec une parésie de l’abducteur du gros orteil qui chevauche alors le deuxième orteil. Une parésie de l’abducteur du 5e orteil.
• des troubles sensitifs dans un territoire spécifique ; l’examen est rarement normal et met en évidence une hypo ou une hyperesthésie plantaire.
• un syndrome irritatif à la percussion du trajet anatomique du nerf ou pseudo-signe de Tinel: ce signe est le meilleur argument d’examen. Il est souvent retrouvé par la percussion de la partie distale de l’arcade de l’abducteur.
• une voussure, une tuméfaction sur le trajet du canal (kyste synovial, synovite, neurinome etc…)des troubles statiques avec une déformation de l’arrière pied soit constitutionnelle
•  …

Les diagnostics différentiels sont : une sciatalgie de trajet S1, une aponévrosite plantaire, une ténosynovite du jambier postérieur, un pseudo-névrome de Morton, une neuropathie diabétique, une artérite des membres inférieurs etc…

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

– Les radiographies des deux pieds et des deux chevilles en charge de face et de profil, à la recherche d’un trouble osseux comme une déformation statique type pied plat, un cal vicieux calcanéen, une synostose du tarse etc… – L’electromyogramme a une très bonne sensibilité ; ce n’est pas un examen facile a réaliser. Son rôle est d’ affirmer la présence de signes électriques de souffrance tronculaire du nerf tibial postérieur ou d’une de ses branches. Il n’a pas de rôle prédictif sur l’efficacité du traitement. – L’IRM est un examen à priori exceptionnel en première intention. En revanche l’examen peut être utile en cas d’échec du traitement chirurgical et/ou en cas de cause particulière, type neurinome, kyste etc.

Quelles sont les possibilités de traitement ?

Le traitement médical dépend de la cause :

• Traitement d’une maladie systémique, diabète, goutte, polyarthrite etc..
• Correction d’un trouble statique architectural.
• Traitement médicamenteux par AINS.
• Infiltrations d’Altim de la zone située entre le rebord postérieur de la malléole interne et du tendon d’Achille. Elles ne doivent pas être répétées en cas d’échec.

Le traitement chirurgical est indiqué :

• Immédiatement dans le cas d’une cause identifiée.
• Après échec du traitement médical par infiltration.
• La technique est réalisée sous AG ou sous anesthésie loco-régionale :
  •  L’incision est rétro-malléolaire interne se terminant au niveau de l’articulation talo-naviculaire.
  •  Le geste essentiel est la section de l’arcade de l’abducteur de l’hallux.
  •  La marche est autorisée immédiatement mais un traitement anti-coagulant préventif des complications thrombo-emboliques est utile.

Quel est le pronostic ?

Les chiffres dans la littérature varient entre 45 et 95% de bons et très bons résultats. Ils sont cependant reliés à la cause du syndrome du canal tarsien. Les plus mauvais résultats sont ceux liés à une cause post-traumatique en raison de l’existence d’une fibrose nécessitant une neurolyse et le traitement dans le cadre d’une pathologie associée à une maladie systémique.

Quels sont les risques ?

Les complications de la chirurgie sont assez rares ; il faut distinguer :les complications génériques classiques de la chirurgie du membre inférieur :

• Hematome, infection du site opératoire.
• Complications thrombo-emboliques avec phlébite, risque d’embolie pulmonaire etc…
• L’algosdystrophie

Les complications spécifiques regroupant essentiellement les problèmes de cicatrisation cutanée, l’existence d’une lymphorée, la luxation du tendon cubital postérieur.