Présentation de l’Institut Français de Chirurgie de la Main spécialisé dans les pathologies du poignet – IFCM
Le complexe ostéo-articulaire du poignet comprend :
- la glène radiale,
- l’ensemble du carpe composé de huit os qui peuvent être regroupés en deux rangées, proximale et distale.Les 33 ligaments du complexe articulaire du poignet peuvent être regroupés :
- ligaments intra-capsulaires qui peuvent être repartis en deux ensembles :
- les puissants ligaments intra-capsulaires palmaires.
- les ligaments intra-capsulaires dorsaux, relativement minces.
- ligaments inter-osseux qui unissent entre eux les os d’une même rangée : les ligaments interosseux scapho-lunaire et pyramido-lunaire sont de puissants ligaments imposant une étroite solidarité entre ces trois os dont les mouvements se feront toujours dans le même sens même s’ils n’ont pas toujours la même amplitude.
La mobilité des os du carpe est cohérente et coordonnée :
- en flexion dorsale, le semi lunaire et le grand os basculent en arrière et le scaphoïde se verticalise . Les mouvements inverses se produisent en flexion palmaire.
- en inclinaison radiale, le. scaphoïde s’ horizontalise et inversement en inclinaison cubitale, il se verticalise .
- les trois os de la première rangée des os du carpe basculent ensemble en avant ou en arrière. Néanmoins un mouvement supplémentaire de cisaillement se produit au niveau de l’interligne scapho-lunaire.
- la perte du couplage scapho lunaire se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s’horizontalise associé a une bascule en dorsi-flexion du semi lunaire.
Les lésions ligamentaires peuvent être isolées, mais très souvent elles s’associent à des lésions ostéo-articulaires et la composante d’impaction avec atteinte cartilagineuse vient aggraver le pronostic (impaction de la styloïde radiale, fracture enfoncement isolée de la surface lunarienne du radius, dye-punch fracture chez les anglo-saxons).
Le mécanisme le plus classique a été décrit par Wagner et repris par Mayfield.
La ligne de dislocation du carpe passe en-dedans entre le semi-lunaire et le pyramidal et le grand os d’autre part; en-dehors elle peut :
- emprunter l’interligne scapho-lunaire, il s’agit d’une luxation rétro-lunaire pure
- fracturer le scaphoïde, il s’agit de la luxation trans-scapho rétro-lunaire
- exceptionnellement contourner le pôle distal du scaphoïde
Quels sont les signes cliniques ?
Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune, victime d’une chute d’un lieu élevé se recevant sur la main avec un mouvement d’hyperextension du poignet et d’inclinaison cubitale. Parfois il s’agit d’un accident de voiture ou de moto avec souvent des lésions associées qui font méconnaître le diagnostic.
Cliniquement le poignet est très augmenté de volume, déformé, avec un aspect en baÏonnette. L’œdème et l’hématome traduise une lésion grave.
La palpation est très douloureuse. Il existe souvent une compression du nerf médian par le semi-lunaire luxé en avant avec des fourmillements de toute la main qui semble paralysée.
Quels sont les examens complémentaires utiles ?
La radiographie de face est souvent trompeuse.
L’élément de diagnostic est en effet la radiographie de profil, qui précise le type de la luxation, et recherche une éventuelle fracture associée.
L’absence d’une bonne radiographie de profil stricte explique qu’environ un tiers des cas passent inaperçu et seront traités au stade de lésions anciennes.
Le déplacement du semi-lunaire est apprécié sur le cliché de profil :
- type 1, les freins ligamentaires antérieurs et postérieurs sont intacts et le semi-lunaire reste sous le radius et la vascularisation est intacte.
- type 2, le frein postérieur est rompu et le semi-lunaire est déplacé en avant. Il peut basculer jusqu’à 270°, mais la corne antérieure reste attachée au bord antérieur du radius.
- type 3, les freins antérieurs et postérieurs sont rompus; le semi-lunaire est luxé en avant et menacé de nécrose.
La radiographie doit noter aussi :
- l’existence d’une fracture du scaphoïde et l’aspect des fragments.
- Un espace scapho-lunaire ou luno-pyramidal augmenté
- Une fracture de la styloïde cubitale témoin d’une atteinte du T.F.C.C
- Une fracture de la styloïde radiale qui porte les insertions ligamentaires
- Une fracture du pôle proximal du grand os réalisant le syndrome de FentonToutes ces lésions sont mieux appréciées par un scanner s’il est rapidement disponible.
Quel est le traitement possible ?
En urgence le traitement repose sur la réduction de la luxation par manœuvres externes.
Après la réduction orthopédique il faut soit fixer en percutané les fragments osseux déplacés, soit intervenir à ciel ouvert s’il existe des signes de ruptures ligamentaires majeures.L’intervention chirurgicale par voie postérieure ou de préférence antérieure va réduire dans une position anatomique les os déplacés et les stabiliser par des broches et/ou des vis.
S’il existe une facture du scaphoïde celle-ci sera bien sûr ostéosynthésée.
Dans les luxations pures c’est la réparation ligamentaire minutieuse qui domine les gestes.
Les fractures associées seront ostéosynthèsées et en particulier dans le syndrome de Fenton, la fracture de la tête du grand os sera ostéosynthésée par vis et la luxation trans-scapho-lunaire du carpe réduite et stabilisée par broches.
Le nerf médian doit être vérifié et éventuellement neurolysé.
Après une période d’immobilisation variable en fonction de l’importance des lésions ligamentaires et osseuses, une rééducation sera entreprise, rééducation manuelle éventuellement aidée par un arthromoteur type Kinetec®. En cas de lésions anciennes, jusqu’au troisième mois les indications opératoires sont identiques aux lésions récentes, mais après ce délai de bons résultats ne peuvent être obtenus que si la réduction peut être parfaite et les lésions ligamentaires réparables.
Si mla réduction n’est plus possible, le traitement comportera une arthrodèse partielle du carpe ou une résection de la première rangée. La pseudarthrose du scaphoïde doit être traitée par greffe osseuse et ostéosynthèse.
Quels sont les risques évolutifs ?
- Dans les cas non-traités :
Environ 30% des lésions passent inaperçues et sont traitées par une plâtre ou une attelle jusqu’au diagnostic. Dans ces formes, 50% des cas sont diagnostiqués entre 1 et 4 mois après le traumatisme et 90% des cas avant la deuxième année. - Dans les cas traités correctement :
L’évolution se fait vers la cicatrisation ligamentaire qui permet de récupérer une dynamique normale du carpe avec une anatomie correcte.
Parfois la radiographie peut montrer pendant quelques mois une condensation du semi-lunaire ou du pôle proximal du scaphoïde, qui ne signe pas nécessairement une nécrose ou une évolution pathologique.
La mobilité du poignet et la force musculaire de serrage sont diminués. - Dans les formes traitées insuffisamment :
Un simple traitement orthopédique a permis d’obtenir une certaine récupération mais le poignet reste menacé par trois possibilités d’évolution défavorable : - la pseudarthrose du scaphoïde :
cette lésion bien connue est aggravée par l’association à des lésions ligamentaires antérieures et à la comminution osseuse. L’arthrose radio-scaphoïdienne menace directement ce poignet. Le cal vicieux en flexion entraîne des modifications plus subtiles mais identiques à long terme. - L’instabilité résiduelle du carpe :
l’absence de cicatrisation ligamentaire entraîne une instabilité du carpe qui va se révéler par des douleurs, des ressauts et une diminution de force. L’instabilité scapho-lunaire entraine rapidement une arthrose à la différence de l’instabilité luno-pyramidale. - L’arthrose peut être soit la conséquence des lésions ligamentaires décrites, soit en rapport avec des lésions ostéochondrales majeures crées lors du déplacement du carpe durant l’accident. Ces lésions ne sont pas radiologiquement visibles sur les clichés standards.